Pharma-Info: Gerinnungshemmende Medikamente

Das absichtliche Herabsetzen der Gerinnungsfähigkeit des Bluts durch Medikamente heißt medizinische Gerinnungshemmung (Antikoagulation). Sie vermindert die Gerinnselbildung in den Gefäßen und damit das Risiko von Thrombosen (venöse Gefäßverschlüsse) und Embolien (arterielle Gefäßverschlüsse) Die wichtigsten blutverdünnenden Medikamente, die zur Verhinderung von Thrombosen und Embolien (Thrombembolieprophylaxe) im arteriellen und venösen Gefäßsystem eingesetzt werden, sind:

Plättchenhemmer

Die Bildung eines Propfes aus Blutplättchen in arteriosklerotisch veränderten Arterien ist einer der Hauptauslöser von Durchblutungsstörungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Plättchenhemmer (Thrombozytenaggregationshemmer) erschweren den Blutplättchen genau dieses Zusammenballen. Plättchenhemmer wirken indirektals Gerinnungshemmer, indem sie dafür sorgen, dass das Blut besser durch die verengten Arterien fließen kann. In Venen dagegen ist ihr Effekt minimal und daher ohne therapeutische Bedeutung.

Der wichtigste Plättchenhemmer ist die vielseitige Acetylsalicylsäure (z.B. in ASS® oder Aspirin®) – den meisten eher als Schmerzmittel vom NSAR-Typ bekannt. Die zur Plättchenhemmung notwendige Dosis ist aber mit rund 50–100 mg täglich weit geringer als die zur Schmerzbehandlung eingesetzte Dosis (500–4 000 mg täglich). Manche Patienten reagieren auf den Wirkstoff mit Magen-Darm-Beschwerden bis hin zu Magenblutungen, die meisten vertragen die Behandlung aber gut. Deshalb schlucken inzwischen viele gesunde ältere Menschen vorbeugend eine Minidosis Acetylsalicylsäure täglich. Der medizinische Sinn wird derzeit aber in Zweifel gezogen (siehe auch allgemeine Kritik an der Therapie mit Antioxidanzien).

Mit Clopidogrel (z.B. Plavix®) steht ein weiterer Plättchenhemmer zur Verfügung, der Acetylsalicylsäure bei Unverträglichkeit ersetzen kann. Bei akuten Durchblutungsstörungen des Herzens und nach Einsatz einer Gefäßstütze wird es vorübergehend auch zusätzlich zur Acetylsalicylsäure gegeben – allerdings steigt damit das Blutungsrisiko. Nachdem man eine ausreichende Gerinnungshemmung durch eine Einmalgabe von vier oder acht Tabletten von Clopidogrel erreicht hat, wird nur noch eine Tablette dieses Medikaments ein Mal täglich eingenommen.

Eine neue Alternative zu Clopidrogel ist der Wirkstoff Ticagrelor, der sich in ersten Studien als etwas wirkungsvoller erwiesen hat.

Während der Einnahme von Plättchenhemmern sind keine besonderen Vorsichtsmaßnahmen im Alltag nötig. Die Medikamente müssen aber 1 Woche vor einer Magen- oder Darmspiegelung wegen der dabei vorhandenen Blutungsgefahr sowie vor einer Operation abgesetzt werden. Auch bei zahnärztlichen Eingriffen ist dies oft nötig, um heftige Blutungen während und nach der Behandlung zu vermeiden. Im Zweifelsfall sollte man den Haus- oder Zahnarzt vorher fragen.

Heparine

Heparin inaktiviert Gerinnungsfaktoren und hemmt so direkt die Gerinnungsfähigkeit des Bluts. Es wird in niedriger Dosierung subkutan (meist in die Bauchhaut) gespritzt und wirkt sehr schnell – viele Menschen kennen es durch die regelmäßigen „Bauchspritzen“ im Krankenhaus, die bettlägerige Patienten und Patienten mit Beingips regelmäßig zur Thromboseprophylaxe erhalten.

Niedrig dosierte Heparintherapie. Die früher üblichen unfraktionierten Heparine (z.B. Heparin-Natrium, Heparin-Calcium) mussten zwei bis drei Mal am Tag unter die Haut von Bauch oder Oberschenkel gespritzt und die Dosierung mit regelmäßigen Blutkontrollen überwacht werden. Heute reicht bei den niedermolekularen Heparinen (z.B. Certoparin, Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Reviparin, Tinzaparin) eine Injektion pro Tag. Bei Patienten mit einer Nierenschwäche verlängert sich allerdings die Wirkdauer - deshalb sollten diese besser das "alte" unfraktionierte Heparin erhalten.

Eine niedrig dosierte Heparingabe (Low-dose-Heparinisierung) z.B. bei der zweimal täglichen Spritze im Krankenhaus, hat gerade bei kurzzeitiger Anwendung kaum Nebenwirkungen. Selten löst sie einen Abfall der Blutplättchenzahl aus, was aber bei einem gesundem Blutbild nicht bedrohlich ist. Insbesondere ist das Blutungsrisiko nicht erhöht. Heparinspritzen sind als komfortable Fertigspritzen erhältlich, mit denen auch Laien problemlos zurechtkommen (z.B. Fraxiparin®). Dadurch haben sie große Bedeutung bei der Thrombosevorbeugung nach ambulanten Operationen erlangt.

Hoch dosierte Heparintherapie. Höher dosiert werden Heparine z.B. in der Anfangsbehandlung einer tiefen Beinvenenthrombose gegeben. Hierbei wird die Blutgerinnung wirklich gehemmt, sodass das Blutungsrisiko erhöht ist. Bis vor wenigen Jahren mussten die Heparine für eine solche Vollheparinisierung grundsätzlich kontinuierlich per Infusion gegeben und regelmäßige Blutkontrollen der Gerinnung durchgeführt werden. Diese erforderten einen Krankenhausaufenthalt. Es hat sich aber gezeigt, dass höher dosierte niedermolekulare Heparine, die unter die Haut gespritzt werden und bei denen keine Blutkontrollen erforderlich sind, bei vielen Erkrankungen genauso effektiv sind. Dies hat mit dazu beigetragen, dass Thrombosepatienten nicht mehr so lang in der Klinik bleiben müssen.

Fondaparinux ist ein dem Heparin ähnlicher Wirkstoff mit vergleichbarer Wirkung. Es wird wegen seiner langen Wirkdauer nur ein Mal täglich subkutan gespritzt.

Cumarine

Für eine längerfristige Thrombembolieprophylaxe werden die Cumarine Phenprocoumon und Warfarin eingesetzt, weil sie als Tabletten verabreicht werden können. Man spricht daher auch von der oralen Antikoagulation.Cumarine sind Gegenspieler des Vitamins K (einer Sustanz, die z.B. in der Waldmeisterpflanze enthalten ist), das für die Gerinnung gebraucht wird. Cumarine blockieren die Verwendung das Vitamin K bei der Bildung von Gerinnungssubstanzen.

Das Medikament wird individuell dosiert, je nach erforderlicher Gerinnungshemmung. Das aktuell vorhandene Ausmaß der Gerinnungshemmung kann an dem im Blut bestimmbaren Quick-Wert oder INR-Wert ersehen werden. Der Arzt legt dabei in Abhängigkeit von der Grunderkrankung fest, welche Zielwerte erreicht werden sollen. Danach richtet sich dann die Anzahl der täglich einzunehmenden Tabletten. Bei dauerhaft notwendiger Cumarin-Therapie gibt es ähnlich der häuslichen Blutzuckermessung die Möglichkeit, die Gerinnungswerte, z.B. mit dem Coaguchek®-Gerät, selbst zu bestimmen.

Marcumar® (mit Phenprocoumon) ist zwar bequem als Tablette zu schlucken, insgesamt ist die Behandlung aber für den Patienten leider nicht ganz unproblematisch. Trotzdem kommen die meisten Menschen nach einer Eingewöhnungsphase gut mit der Behandlung zurecht.

• Betroffene müssen alle anderen Ärzte und Zahnärzte auf die Marcumar®-Einnahme aufmerksam machen. Zum einen sind bestimmte Eingriffe, darunter auch so einfache wie z.B. Spritzen in den Muskel, dann nicht möglich. Zum anderen gibt es zahlreiche Wechselwirkungen mit – teils frei verkäuflichen – Medikamenten, z.B. Aspirin®, das die Marcumarwirkung verstärkt.
• Sowohl Wirkungsabschwächung als auch -verstärkung sind gefährlich, weil sie entweder die Grunderkrankung oder das Blutungsrisiko verstärken. Deshalb ist es ratsam, sich vom Hausarzt eine kleine Liste unbedenklicher Medikamente für die Hausapotheke erstellen zu lassen.
• Zur optimalen Marcumar®-Einstellung sind häufige Blutgerinnungskontrollen und somit häufige Arztbesuche notwendig.
• Wie stark die Tabletten wirken, ist zudem davon abhängig, wie viel Vitamin K der Betroffene mit dem Essen zu sich nimmt. Um Wirkungsschwankungen zu vermeiden, sollte der Patient deshalb die besonders Vitamin-K-haltigen grünen Gemüse und Salate (einschließlich Kohl) stets in etwa konstanten Portionen verzehren. Eine besondere Diät ist aber nicht notwendig.
• Die Blutungsgefahr ist immer erhöht, und zwar umso mehr, je niedriger der Quick-Wert oder je höher der INR-Wert ist. Deshalb gilt es sich vor Verletzungen schützen (z.B. Handschuhe bei der Gartenarbeit tragen, trocken statt nass rasieren) und immer Verbandsmaterial verfügbar zu haben.
• Hinweise für Fernreisen, Reisen mit gerinnungshemmenden Medikamenten.
• Alle Patienten erhalten einen Marcumar®-Pass, den sie immer bei sich tragen sollten.
• Marcumar® führt bei Einnahme während der Schwangerschaft zu Fehlbildungen des Embryos. Frauen müssen deshalb zuverlässig verhüten und bei Kinderwunsch rechtzeitig auf Heparin umsteigen.

Die Gerinnungsselbstkontrolle ist bei der Dauerbehandlung mit Cumarin eine echte Alternative zu den Blutentnahmen beim Arzt: Sie gibt Flexibilität, z.B. auf Reisen, erspart Arztbesuche, und die Einstellung ist durch die häufigeren Kontrollen besser.

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