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Brustkrebs

Häufigkeit


Legende

chronische Erkrankungen:akute Erkrankungen:
sehr verbreitet> 10 %> 25 %
häufig> 2 %> 5 %
mäßig häufig> 0,4 %> 1 %
ziemlich selten> 0,1 %> 0,2 %
selten> 0,02 %> 0,04 %

Brustkrebs (Mammakarzinom): Bösartiger Tumor der Brust. In Deutschland erkrankt jede 8.–10. Frau im Lauf ihres Lebens daran; mit 25 % aller bösartigen Tumoren ist Brustkrebs die häufigste Krebserkrankung bei Frauen. Frauen unter 30 Jahren erkranken mit 0,1 % aller Brustkrebsfälle sehr selten, danach steigt die Häufigkeit an, 75 % aller Neuerkrankungen betreffen Frauen nach dem 50. Lebensjahr.

Zwei von fünf Frauen sterben in Deutschland infolge ihrer Brustkrebserkrankung. Die Prognose ist davon abhängig, ob und wie viele Lymphknoten in der Achselhöhle befallen sind, und wie früh oder spät der Tumor entdeckt wurde. Sind die Lymphknoten nicht befallen, liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei etwa 95 %.

Auch Männer können Brustkrebs bekommen, dies macht aber weniger als 1 % aller Fälle aus.

Leitbeschwerden

Frühsymptome gibt es bei Brustkrebs nicht. Der Tumor kann in frühen Stadien nur durch bildgebende Diagnoseverfahren, insbesondere Mammografie und Kernspin, entdeckt werden.

Das erste Warnsignal ist bei etwa 80 % aller Brustkrebsfälle der von der Frau selbst getastete Knoten, am häufigsten im oberen, achselnahen Bereich.

Mögliche Beschwerden:

  • Tastbarer derber Knoten, verschiebbar oder unverschiebbar mit dem umgebenden Gewebe oder der Haut verwachsen
  • Der Knoten ist typischerweise nicht druckschmerzhaft.
  • Einziehung der Haut (Delle) oder Wölbungen an einer oder mehreren Stellen der Brust
  • Verstärkung der Einziehung beim Zusammenschieben der Haut mit zwei Fingern
  • Vorwölbung der Haut über einer Bruststelle
  • Einseitige, insbesondere blutige Absonderungen aus der Brustwarze
  • Neu entstandene Einziehung der Brustwarze
  • Entzündliche, juckende Hautveränderung an Brustwarze und Warzenhof
  • Ein- oder beidseitige Veränderung der Brustform und -größe.

Wann zum Frauenarzt

In den nächsten beiden Tagen, wenn

  • Ein Knoten in der Brust getastet wird
  • Blutiges Sekret aus der Brustwarze austritt
  • Veränderungen der Brust wie Einziehungen, Vorwölbungen und Entzündungen entdeckt werden.

Die Erkrankung

Brustkrebs entwickelt sich aus einem Zusammenspiel mehrerer Faktoren. Etwas vereinfacht sind etwa 10 % aller bösartigen Brusttumoren auf eine erbliche Veranlagung zurückzuführen (siehe Gentest) und etwa 90 % Folge von Risikofaktoren. Zu den Risikofaktoren, die den nicht erblichen Brustkrebs begünstigen, ist viel geforscht worden, und es gilt weltweit als gesichert, dass die Gefahr an Brustkrebs zu erkranken sich erhöht durch:

  • Die Einnahme von Östrogen nach den Wechseljahren (dazu zählt tendenziell auch die langjährige Hormonersatztherapie)
  • Kinderlosigkeit oder erste Schwangerschaft nach dem 30. Lebensjahr
  • Eine fleisch- und fettreiche Ernährung
  • Starkes Übergewicht (besonders nach den Wechseljahren)
  • Konsum von mehr als 20 g Alkohol pro Tag (entspricht ~ 0,4 l Bier oder 0,2 l Wein)
  • Rauchen
  • Mastopathie Grad II oder III
  • Krebserkrankung von Gebärmutter, Eierstöcken oder Darm (etwa dreifaches Risiko)
  • Krebserkrankung der anderen Brust (etwa zehnfaches Risiko)
  • Brustkrebs bei der Mutter oder Schwester (etwa fünffaches Risiko).

Studien haben gezeigt, dass sich das Brustkrebs-Risiko durch Stillen senken lässt. Mütter, die nicht vorbelastet sind, haben, wenn sie ihr Baby gestillt hatten, ein um 25 % geringeres Risiko. Frauen, die familiär vorbelastet sind, profitieren noch mehr: Sie können durch Stillen ihr Risiko um 59 % senken.

Mögliche Symptome und Befunde beim Brustkrebs: Tastbarer, unscharf begrenzter Tumor (a), neu auftretende Asymmetrie der Brüste (b), Plateauphänomen, d. h. die Haut zieht sich beim Zusammenschieben über dem getasteten Tumor ein (c), Orangenhaut, d. h. schrumpelige Haut über dem Tumor (d), eingezogene Brustwarzen (e).

Tumortyp und Ausbreitung. Beginnt der Tumor zu wachsen und durchdringt er den befallenen Milchgang oder das befallene Brustdrüsenläppchen, spricht man von invasivem Tumorwachstum. Ohne Behandlung breitet er sich über die Lymphbahnen in die benachbarten Lymphknoten aus (lymphogene Metastasierung) oder über die Blutbahn in den ganzen Körper (hämatogene Metastasierung). Es folgen Metastasen (Tochtergeschwülste) in Lunge, Gehirn, Leber oder Wirbelsäulen- und Beckenknochen. Zu dieser Metastasierung kommt es beim Brustkrebs relativ früh: Schon bei einem nur 20 mm großen Tumor besteht eine 50%ige Wahrscheinlichkeit, dass bereits Metastasen vorliegen.

Solange der Brustkrebs sich noch innerhalb eines Milchgangs befindet und nicht in das umliegende Gewebe einwächst, spricht man von einem Vorstadium, dem DCIS (Duktales Carcinoma in situ). Bei Tumoren der Drüsenläppchen heißt dieses Vorstadium CLIS (Carcinoma lobulare in situ) oder LCIS (Lobular Carcinoma in situ).

Die Tumorart lässt sich in der feingeweblichen Analyse feststellen: Etwa 75 % der Mammakarzinome gehören zum invasiv duktalen Typ, der von den Milchgängen ausgeht. Etwa 17 % gehören zum invasiv lobulären Typ, der aus den Drüsenläppchen stammt. Studien sprechen allerdings dafür, dass der Ursprung von Brustkrebs nicht allein in den Milchgängen oder in den Drüsenläppchen liegt. Die Mehrzahl der Brustkrebse scheint dem Übergang der Gewebsbereiche zu entstammen, der duktulo-lobulären Einheit (TDLE). Die Zellen in dieser Region teilen sich sehr schnell und sind anfälliger für genetische Veränderungen, die zu Krebswachstum führen können.

Zu den selteneren Formen mit überwiegend guter Prognose gehören das tubuläre und das papilläre Mammakarzinom, zu denen mit schlechter Prognose das medulläre und das muzinöse Karzinom.

Die unterschiedlichen Tumortypen zeigen unter dem Mikroskop charakteristische Muster: Das invasiv lobuläre Mammakarzinom zeichnet sich z. B. durch einzelne, hintereinanderliegende Tumorzellen aus – dafür wird häufig der Begriff „Gänsemarschmuster“ benutzt.

Eine Sonderform des Brustkrebses ist das Paget-Karzinom. Hier liegt der Tumor in der Nähe der Brustwarze, sodass einzelne Tumorzellen bis in die Gewebeschichten der Brustwarze und des Warzenhofs gelangen und dort eine entzündliche, juckende Hautveränderung (Ekzem) auslösen. Bei dieser Tumorform kann nicht brusterhaltend operiert werden. Eine Amputation ist notwendig.

Eine andere Sonderform ist das inflammatorische Mammakarzinom, das sich vom Erscheinungsbild her (gerötete, überwärmte und schmerzende Brustregion) nur schwer von einer Brustentzündung unterscheiden lässt.

Der Tumortyp bestimmt zusammen mit seiner Größe, Ausbreitung und dem Vorliegen von Lymph- oder Fernmetastasen das Brustkrebsstadium. Die Stadieneinteilung des Brustkrebses ist leider kompliziert.

Das macht der Arzt

Diagnosesicherung

In vielen Fällen findet der Arzt schon bei der Tastuntersuchung und beim Ultraschall Hinweise darauf, ob ein getasteter Knoten krebsverdächtig ist oder nicht. Der nächste Schritt ist grundsätzlich die Mammografie.

Sondertext: Röntgenuntersuchung der Brust: die Mammografie

Alternativen zur Mammografie

Brustkrebs im Kernspin. Der Befund im linken Bild legt den Verdacht auf einen bösartigen Tumor nahe (Pfeil). Im rechten Bild hebt sich der Kontrastmittel anreichernde Tumor eindeutig vom restlichen Brustdrüsengewebe ab und bestätigt den Verdacht auf Brustkrebs.

Brustultraschall. Ergänzend oder alternativ zur Mammografie empfehlen viele Frauenärzte eine Untersuchung der Brüste per Ultraschall. Sie wird manchmal auch als „sanfte“ und risikolose Alternative vor allem für jüngere Frauen bezeichnet. Nach vorherrschender Meinung ist der Brustultraschall aber nur zusammen mit der Mammografie von ausreichendem Aussagewert – er kann in keinem Lebensabschnitt die Mammografie ersetzen. Laut einer Studie steigert eine Kombination aus Mammographie und Ultraschall am besten die Auffindungsrate von Tumoren.

Kernspin. Ein Kernspin der Brust ist sehr aussagefähig, aber kostspielig. Deshalb übernimmt die Kasse die Kosten nur (auf Antrag) bei unklarem Mammografiebefund oder bei Hochrisikofällen (Brustkrebs in der Familie). Nachteil des Kernspins ist aber, dass Mikrokalk dabei nicht entdeckt werden kann.

Frauen zwischen 24 und 49 Jahren, deren Mutter oder Schwester an Brustkrebs erkrankt ist, wird von ärztlichen Fachgesellschaften empfohlen, jedes Jahr ein Kernspin der Brust durchführen zu lassen, unter anderem um die Strahlenbelastung der ansonsten sehr häufig notwendigen Mammografie zu vermeiden. Die Mehrkosten sind aber erheblich.

Gentest. Frauen, deren Schwester(n) oder Mütter an Brustkrebs erkrankt sind, haben ein doppelt so hohes Brustkrebsrisiko. Das Risiko ist vor allem dann groß, wenn der Brustkrebs bei den Verwandten vor dem 35. Lebensjahr auftritt, denn bei diesen frühen Fällen sind rund ein Drittel der Brustkrebserkrankungen erblich bedingt.

Für die Hälfte der erblichen Brustkrebserkrankungen sind zwei Gene zuständig: BRCA-1 und BRCA-2. Wer das BRCA-1-Gen in seinem Erbgut trägt, hat ein 60%iges Risiko bis zum 50. Lebensjahr und ein 80%iges Risiko bis zum 70. Lebensjahr an Brustkrebs zu erkranken. Für die andere Hälfte sind wohl weitere so genannte Brustkrebsgene verantwortlich. Eines dieser Gene, genauer das gen RAD51C, ist kürzlich identifiziert worden. Experten sprechen auch vom BRCA-3-Gen.

Deswegen empfiehlt das Deutsche Konsortium der Krebshilfe folgenden Risikogruppen einen BRCA-Gentest:

  • Betroffenen und nicht erkrankten Verwandten ersten (Kinder, Geschwister) und zweiten Grades (Enkel, Cousinen) aus einer Familie mit zwei oder mehr an Brustkrebs Erkrankten, davon mindestens zwei vor dem 50. Lebensjahr
  • Betroffenen und nicht erkrankten Verwandten ersten und zweiten Grades aus einer Familie, in der mindestens einmal Brustkrebs und einmal Eierstockkrebs aufgetreten sind
  • Betroffenen und nicht erkrankten Verwandten ersten Grades aus einer Familie mit drei oder mehr an Brustkrebs erkrankten Familienmitgliedern unabhängig davon, in welchem Alter die Erkrankung aufgetreten ist.

Die Gentests haben aber auch eine Kehrseite. Viele Ärzte und Psychologen sehen sie kritisch, denn abgesehen von den hohen Kosten (über 1 500 €) bedeutet ein negatives Ergebnis keineswegs Entwarnung. Und bei einem positiven Ergebnis wird den betroffenen Frauen genau das empfohlen, was Frauen mit familiärer Vorbelastung ohnehin empfohlen wird: Alle Chancen zur Früherkennung zu nutzen und Risikofaktoren so weit wie möglich zu reduzieren.

Genetische Subtypbestimmung. Im Vergleich zu den Gentests, die eine familiäre Vorbelastung nachweisen, ermittelt die genetische Subtypbestimmung molekulare Faktoren, die entscheidend sind für den Velauf der Erkrankung und den Therapieerfolg. Aufgrund variierender genetischer Merkmale äußert sich die Erkrankung bei jeder Brustkrebs-Patientin anders. Auch die Frage, wie bösartig, also gefährlich der Krebs ist, hängt mit der Art des Brustkrebses zusammen, d.h. mit dem vorliegenden molekularen Subtyp. Auch entscheidet der Subtyp darüber, ob die Patientin eine gute oder schlechte Prognose hat und gibt zudem Hinweise darauf, ob eine Chemotherapie wirkt oder nicht. Wissenschaftler haben nun ein Verfahren entwickelt, das es ermöglicht den molekularen Subtyp einer Patientin zu bestimmen, also ihre Gen-Signatur, wie Wissenschaftler es nennen. Ihnen gelang es damit auch Patientinnen zu identifizieren, die eine gute Prognose hatten, obwohl sie an einem sehr aggressiven Brusttumor – dem triple-negativen Brustkrebs (TNBC) – erkrankten.

Galaktografie. Sondert einer der Milchgänge blutiges oder bräunliches Sekret ab, macht der Arzt diese sehr feinen Gänge während der Mammografie sichtbar. Dazu spritzt er über eine Sonde Kontrastmittel in den Milchgang und seine Verästelungen (Galaktografie). Trifft die helle Flüssigkeit auf ein Hindernis, zum Beispiel einen Tumor, strömt sie seitlich vorbei; verschließt der Tumor den ganzen Milchgang, ist die Kontrastmittelströmung „unterbrochen“. Der Arzt sieht, wo sich der Knoten oder Tumor befindet und kann ihn später operativ entfernen.

Duktoskopie. Bei der Milchgangspiegelung (Duktuskopie) schiebt der Arzt ein dünnes Endoskop von maximal einem Millimeter Durchmesser mit Lichtquelle und einer Kochsalzlösung in den Milchgang. Während die Salzlösung diesen durchspült, verfolgt der Arzt auf einem Bildschirm den Verlauf des Gangs und seiner Abzweigungen. Sieht er dabei etwas Auffälliges, führt er ein dünnes Drähtchen ein. Damit lässt sich ein sehr kleiner Tumor markieren. Die Patientin erhält während der Untersuchung eine Kurznarkose.

Biopsie. Erhärtet sich der Verdacht auf Brustkrebs, wird eine Gewebeprobe (Biopsie) aus der verdächtigen Brustregion entnommen. Dies erfolgt unter örtlicher Betäubung, die meist durch eine auf die Haut aufgetragene Creme erzielt wird. Die Biopsie wird mit einer dünnen Hohlnadel vorgenommen. Die Nadel füllt sich entweder beim Einstoßen mit Gewebe (Stanzbiopsie), oder eine Gewebeprobe wird durch Vakuum angesaugt (Vakuumbiopsie). Unter Ultraschallkontrolle wird die Biopsienadel zum verdächten Herd geschoben, den die Patientin oder der Arzt ertastet hat. Ist die Veränderung nur in der Mammografie erkennbar, können zur weiteren Klärung mehrere Gewebeproben mittels der Vakuumbiopsie unter einem speziellen Mammografiegerät (Mammotom) entnommen und untersucht werden.

Elastografie. Die Elastografie ist eine spezielle Form des Ultraschalls, die die Elastizität von Brustgewebe misst. Diese Methode hilft Ärzten, die Brustkrebsdiagnose zu sichern und Patientinnen vor unnötigen Biopsien zu schützen. Bösartiges Krebsgewebe ist nämlich weniger elastisch als gutartiges Gewebe. Wie elastisch das Gewebe genau ist, bestimmen Ärzte anhand des Elastizitätswerts. Liegt der Wert über 4, ist das Gewebe wenig dehnbar. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein bösartiger Tumor vorliegt, ist damit hoch. In so einem Fall ist eine anschließende Biopsie notwendig. Ein Wert unter 4 hingegen verweist darauf, dass es sich um elastisches gutartiges Krebsgewebe handelt. Eine Biopsie ist demnach nicht angezeigt. Für die Praxis bedeutet das: Stellen Ärzte in der Mammografie einen Tumor (Gewebsvermehrung) fest, sollten sie diesen zunächst mit der Elastografie überprüfen. Erst wenn sich dabei die Hinweise auf ein bösartiges Krebsgeschwür erhärten, sollten Ärzte eine Biopsie vornehmen.

Ist durch die Biopsie keine ausreichende Beurteilung möglich, wird der verdächtige Knoten in Vollnarkose komplett entfernt. Die feingewebliche Untersuchung des Knotens erfolgt meist während der Operation als Schnellschnittuntersuchung. Wird dabei Brustkrebs nachgewiesen, kann noch in gleicher Narkose die Operation ausgedehnt werden. Dieses Verfahren war früher auch für die Biopsie weit verbreitet, um der Patientin die Belastung zweier Eingriffe – einer für die Biopsie und einer für die Operation – zu ersparen. Es wird inzwischen aber seltener eingesetzt, weil die Treffsicherheit der Schnellschnittuntersuchung begrenzt und die psychische Belastung zumindest für manche Patientinnen schwer erträglich ist.

Drahtmarkierung. In manchen Fällen ist ein Krebsherd in der Brust nicht tastbar. Damit der Chirurg trotzdem an der richtigen Stelle operiert, muss diese durch eine Drahtmarkierung vorher gekennzeichnet werden. Dies geschieht mit ein oder zwei dünnen, weichen Drähten, die mithilfe einer Hohlnadel platziert werden. Um den Knoten richtig zu treffen, wird das Brustgewebe während der Nadelmarkierung per Mammografie oder Ultraschall sichtbar gemacht. Die Patientin erhält für diese fünf- bis zehnminütige Prozedur eine örtliche Betäubung.

Operative Therapien

Am Beginn der Brustkrebstherapie steht – außer in unheilbaren Fällen – immer die vollständige operative Entfernung des Krebses. Außerdem müssen zur Erfassung der Tumorausbreitung und zur weiteren Therapieplanung Achsellymphknoten entfernt und auf einen Krebsbefall hin untersucht werden.

Brusterhaltende Operation. In etwa 70 % aller Brustkrebsfälle ist eine brusterhaltende Operation möglich, wenn der Tumor im Verhältnis zur Brustgröße nur klein ist, an einer günstigen Stelle sitzt und weder in die Haut noch in die Muskulatur eingewachsen ist. In der Operation wird der Tumor mitsamt der darüberliegenden Haut und einem Sicherheitsabstand von mindestens 5 mm zu allen Seiten herausgenommen. Im Einzelnen unterscheidet man:

  • Tumorektomie oder Lumpektomie (reine Tumorentfernung mit Sicherheitsabstand)
  • Segmentektomie (ein ganzes Brustsegment wird entfernt)
  • Quadrantektomie (Entfernung eines Viertels des Brustdrüsenkörpers).

Brusterhaltend kann aber durchaus bedeuten, dass die Brust optisch verändert aussieht. Wenn große Gewebedefekte zu erwarten sind, wird deshalb ein plastischer Chirurg an der Operation beteiligt, um ein bestmögliches Ergebnis zu erzielen. Die 5-Jahres-Überlebenschance nach einer brusterhaltenden OP ist genauso hoch wie nach einer Brustamputation. Dies belegt eine US-amerikanische Studie mit 15.000 Frauen, die im Alter zwischen 20 und 39 Jahren an Brustkrebs erkrankt waren. Gerade diese Altersgruppe kämpft häufig mit Tumoren, die sehr aggressiv sind und häufig Rezidive – also Zweittumoren – bilden.

Radikale Operation. Früher war die radikale Entfernung der Brust (Mastektomie, Brustamputation) zusammen mit den Achsellymphknoten die Regel, heute ist sie beschränkt auf Fälle, wo der Krebs im Verhältnis zur Brust sehr groß ist, mehrere Knoten umfasst oder die Patientin dies wünscht. Entscheidet sich die Patientin für solch einen Eingriff, hat sie mittlerweile auch die Möglichkeit, die Brust wiederaufbauen zu lassen. Nach neuen wissenschaftlichen Erkenntnissen schützt der Eingriff zudem Patientinnen, die an familiärem Brustkrebs leiden. Frauen, bei denen Ärzte Mutationen in den Brustkrebsgenen BRCA-1 und BRCA-2 nachweisen, haben demnach nach einer Brustamputation ein deutlich geringeres Risiko erneut zu erkranken.

Bei der Rekonstruktion einer Brust setzen Ärzte Implantate aus Silikongel oder Kochsalzlösung ein. Beide Varianten sind gesundheitlich unbedenklich. Auch Silikon birgt keine Gefahren mehr, seit es als Gel verwendet wird. Lediglich im Tragekomfort unterscheiden sie sich. Dieser Aspekt ist aber wesentlich für das gesundheitliche Wohl. So zeigten sich in einer US-amerikanischen Studie Patientinnen mit Silikon-Implantaten deutlich zufriedener als diejenigen, die Kochsalz-Implantate erhielten.

Lymphknotenentfernung. Für die Weiterbehandlung und zur Beurteilung der Prognose werden auf der betroffenen Seite mehrere Achsellymphknoten entfernt und feingeweblich untersucht. Um hierbei unnötige Lymphknotenentfernungen zu vermeiden, kann – sofern der Krebs eine bestimmte Größe nicht überschreitet – zunächst nur ein einzelner (Sentinel- oder Wächterlymphknoten) entfernt und untersucht werden. Dazu wird um den Tumor herum Farbstoff und/oder ein Radionuklid injiziert und so der Lymphabfluss und damit auch die erste Lymphknotenstation des Krebsausbreitungsgebiets dargestellt. Damit kann gezielt diese erste Station des Lymphabflusses aus dem Tumor entfernt werden. Sollte diese von Krebszellen befallen sein, werden erst dann – in einer zweiten Operation – die übrigen Lymphknoten entfernt.

Enthalten diese Lymphknoten Krebszellen, weist dies darauf hin, dass der Krebs nicht mehr nur auf die Brust begrenzt ist. Dieser nodalpositive Befund ist ein schlechtes Zeichen und veranlasst die Ärzte meist, eine möglichst aggressive nachfolgende Chemo-, Hormon- oder Immuntherapie zu empfehlen. Umgekehrt bedeutet ein nodalnegativer Befund, dass die untersuchten Lymphknoten keine bösartigen Zellen enthalten.

Als Spätfolge der Lymphknotenentfernung drohen Lymphabflussstörungen (Lymphödeme), Sensibilitätsstörungen und Bewegungseinschränkungen im Armbereich.

Chemotherapie

Gegenwärtig ist bei über 90 % aller Patientinnen eine Chemotherapie notwendig. Dabei handelt es sich oft um eine Behandlung mit einer Dreierkombination nach dem so genannten FEC- oder dem TEC-Schema. Die Behandlung wird in mehreren Zyklen durchgeführt. Chemotherapien sind ambulant in onkologischen Schwerpunktpraxen oder Tageskliniken durchführbar, außer wenn sich schwere Nebenwirkungen zeigen.

In bestimmten Fällen ist es sinnvoll, bereits vor der Operation eine Chemotherapie durchzuführen, die primäre oder neoadjuvante Chemotherapie: Sie kommt infrage, wenn der Tumor so groß ist, dass die gesamte Brust entfernt werden müsste. Ärzte versuchen auf diese Weise, den Tumor zu verkleinern, um brusterhaltend operieren zu können.

Bestrahlungstherapie

Postoperative Bestrahlung. Nach jeder brusterhaltenden Operation, häufig auch nach der Brustamputation, wird eine Bestrahlung (Radiotherapie) des betroffenen Gebiets durchgeführt, um möglicherweise noch vorhandene Krebszellen abzutöten und das Risiko eines erneuten Tumorwachstums zu vermindern. Ein Nachteil: Durch die Bestrahlung sinkt laut einer Studie der mittlere Selenspiegel im Blut der Patientinnen um fast die Hälfte. Daher ist es sinnvoll, betroffenen Frauen zusätzlich Selen als Natriumsalz zu verabreichen.

Intraoperative Bestrahlung. In mehreren Studien zeigte sich, dass die Brust nach Tumorektomie anstatt postoperativ auch einmalig intraoperativ, also während der Operation, bestrahlt werden kann. Die Ergebnisse sind zumindest bei strikt ausgewählten Fällen gleichwertig, und die intraoperative Bestrahlung belastet die Patientinnen erheblich weniger als die postoperative, die sich über Wochen hinzieht. Unklar ist aber noch, in welchen Fällen Patientinnen die intraoperative Bestrahlung ohne Nachteil für den Therapieerfolg angeboten werden kann.

Präoperative Bestrahlung. Die Bestrahlung vor der Operation ist nur bei ausgedehnten Tumoren gerechtfertigt, die mit einer primären Operation – also ohne Vorbehandlung – nicht vollständig zu entfernen sind. Sie soll das Gelingen der nachfolgenden Brust- und Tumorentfernung wahrscheinlicher machen. Die Operation findet normalerweise 3–4 Wochen nach Abschluss der Bestrahlung statt.

Palliative (lindernde) Bestrahlung. Ist der Tumor bereits so groß oder stark mit der Umgebung verwachsen, dass er nicht mehr operiert werden kann, wird die Brust sofort bestrahlt. Auch bei Tumorrezidiven, d. h. dem Wiederauftreten eines Tumors, oder Metastasen in der Brustregion kann eine Bestrahlung der Metastasen die Schmerzen und das Tumorwachstum in diesen Bereichen für einige Wochen bis Monate lindern.

Die Bestrahlungen erstrecken sich über sechs Wochen und können ambulant durchgeführt werden. Nebenwirkungen sind – je nach Strahlendosis – sonnenbrandähnliche Rötungen der Haut sowie eine vorübergehende erhöhte Infektanfälligkeit durch Verminderung der weißen Blutkörperchen.

Hormontherapie

Der Begriff „Hormontherapie“ ist irreführend, denn es handelt sich eigentlich um eine „Anti-hormontherapie“. Die Behandlung besteht darin, durch Verabreichung von Antiöstrogenen (z. B. Tamoxifen, Raloxifen, Fulvestrant) das Tumorwachstum zu stoppen.

Junge Frauen bekommen je nach Risikofaktoren und Tumorstadium über mehrere Jahre ein GnRH-Analogon (z. B. Enantone Gyn®, Trenantone®, Zoladex®), um die Hormonproduktion der Eierstöcke zu unterdrücken. Damit werden allerdings die Wechseljahre ausgelöst. Für das Antiöstrogen Tamoxifen besteht außerdem der Verdacht, dass es das Risiko für hormonunempfindliche Zweittumoren erhöht. In einer Studie zeigte sich, dass der Wirkstoff das Auftreten hormonempfindlicher Tumoren zwar erwartungsgemäß um 60 % reduziert – das Risiko für die aggressiveren hormonunempfindlichen Tumoren war nach fünfjähriger Einnahme jedoch viermal höher.

Neuerdings werden statt Antiöstrogenen zunehmend Aromatasehemmer wie z. B. Exemestan, Anastrozol oder Letrozol verabreicht, die bessere Überlebensraten bringen, allerdings sehr teuer sind. Voraussetzung ist, dass der Tumor auf das Vorhandensein der weiblichen Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron mit vermehrtem Wachstum reagiert. Hinweis: Im Arztbrief werden hormonempfindliche Tumoren (hormonsensible Tumoren) mit ER+ (estrogen receptor positive) bzw. PR+ (progesteron receptor positive) abgekürzt.

Ob ein Tumor hormonempfindlich ist, kann erst im Rahmen der feingeweblichen Untersuchung nach der Operation festgestellt werden. Das Ergebnis wird über ein Punktesystem (Immune Reactive Score, IRS) bewertet.

Brustrekonstruktion

Üblicherweise ist nach einer Brustamputation eine plastisch-chirurgische Brustrekonstruktion (Brustwiederaufbau) mit Eigengewebe oder Implantaten möglich. Sie erfolgt entweder gleichzeitig mit dem Entfernen der Brust (simultane radikal-modifizierte Mastektomie) oder nach 3–6 Monaten Abstand.

Eine andere Möglichkeit sind lose Brustprothesen, die in Kombination mit einem speziellen BH getragen werden und in Sanitätshäusern erhältlich sind.

Die Kosten für alle Maßnahmen werden in der Regel von den Krankenkassen übernommen.

Verhütung von Rezidiven und Metastasen

Brustkrebsrezidive, also das erneute Auftreten des Krebses oder von Brustkrebsmetastasen (Tochtergeschwülste) sind beim Brustkrebs häufig. Während Rezidive nach ähnlichen Regeln wie der Ersttumor behandelt werden und gut therapierbar sind, kommt es bei Metastasen meist zu keiner Heilung.

Besondere Bedeutung bei der Therapie des metastasierenden Brustkrebses hat der monoklonale Antikörper Trastuzumab (Herceptin®). Dieser Antikörper bindet an den Rezeptor HER2 und verhindert damit das Wachstum von Brustkrebszellen, die genau diesen Rezeptor tragen. HER2 ist bei jeder vierten Brustkrebspatientin nachweisbar. Das Ergebnis dieser targeted therapy („gezielte Behandlung“): Krebszellen mit HER-2 auf ihrer Oberfläche teilen sich nicht weiter, sondern gehen zugrunde. Das Risiko eines Rückfalls kann so nach Studienergebnissen um bis zu 45 % gemindert werden. In etwa 1 % der Fälle tritt durch Herceptin® allerdings eine schwere Schädigung des Herzmuskels auf.

Aufgrund seiner rezidivverhütenden Wirkung ist Herceptin® seit 2006 in der EU auch für die Behandlung beim frühen Brustkrebs zur Verhütung eines Brustkrebsrezidivs zugelassen. Diese Entscheidung wird von vielen Experten infrage gestellt. Streitpunkt ist der tatsächliche Nutzen angesichts der Nebenwirkungen sowie die hohen Kosten – für die empfohlene zwölfmonatige Therapie fallen über 33 000 € an. Weitere monoklonale Antikörper gegen Brustkrebs[-Rezidive] sind in der Entwicklung. Quelle:[N04].

Nachsorge

Mitentscheidend für den Behandlungserfolg bei Brustkrebs sind die Nachsorgeuntersuchungen, insbesondere innerhalb der ersten fünf Jahre nach Diagnosestellung. Tritt ein Tumor erneut auf (Rezidiv), kann er durch die Nachsorge früh erkannt und behandelt werden. Kontrolltermine finden auch ohne Beschwerden in den ersten beiden Jahren etwa alle drei Monate, in den nächsten beiden Jahren alle sechs Monate und anschließend einmal jährlich statt. Untersucht werden die Brust einschließlich der Operationsnarben, die Achselhöhlen und die Arme. Zur frühzeitigen Erkennung von Rezidiven oder Metastasen sind eine körperliche Untersuchung, Mammografie und Ultraschall notwendig.

Auch Lymphödeme, die häufig als Folge der Achsellymphknotenentfernung auftreten, werden im Rahmen der Nachsorge untersucht und behandelt.

Nicht alle Ärzte finden dies ausreichend, sondern empfehlen zusätzlich einen regelmäßigen Ultraschall der Leber und Röntgenaufnahmen der Lunge. Wir Autoren schließen uns dem an: Leber-, Lungenfell- oder Lungenmetastasen machen sehr lange keine Beschwerden. Behandlungsmöglichkeiten bestehen aber, weswegen es sich lohnt, alle Möglichkeiten der frühzeitigen Diagnose zu nutzen.

Selbsthilfe

Die ersten Tage. Die Diagnose Brustkrebs ist ein tiefer Einschnitt im Leben einer Frau. Auch für Angehörige, Freunde und Bekannte ist die Diagnose meist ein Schock, der verarbeitet werden muss. Die Frage „Warum gerade ich?“ wird Ihnen der beste Arzt nicht beantworten können, und Sie müssen versuchen, mit der schwierigen Situation umzugehen und sich auf sie einzustellen.

Gefühle sollten Sie nicht unterdrücken – Verzweiflung, Wut, Trauer und die Angst vor einem Rückfall gehören zur Auseinandersetzung mit einer solchen Krankheit. Diese Gefühle treten phasenweise auf und später auch wieder in den Hintergrund. Allerdings nicht für jede Betroffene – viele Frauen berichten davon, dass sie die Angst nie wieder ganz verlassen hat, selbst bei erfolgreicher Therapie. Versuchen Sie herauszufinden, was für Ihr seelisches Gleichgewicht wesentlich ist und vermeiden Sie alles, was Sie aus dem Gleichgewicht bringt. Jede Frau wird hierfür ihren eigenen Weg finden.

Wahl des Therapiezentrums. Wohl jede Brustkrebspatientin wünscht sich, den Tumor möglichst schnell loszuwerden. Nur in seltenen Fällen ist es jedoch medizinisch notwendig, dass sofort operiert werden muss. Nehmen Sie sich nach der Diagnose etwa zwei Wochen Zeit für die Entscheidung, ob Sie die Behandlung und die nachfolgende Therapie in einem Krankenhaus oder lieber in einem Brustzentrum durchführen lassen wollen. Ihre spätere Lebensqualität hängt unter Umständen stark davon ab, welche Einrichtung und welchen Operateur Sie wählen.

Die Deutsche Krebsgesellschaft will mit der Vergabe des Qualitätssiegels „Zertifiziertes Brustzentrum“ dafür sorgen, dass Patienten sicher sein können, in dem zertifizierten Zentrum nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft behandelt zu werden. Ziel ist, die Versorgungssituation für Patienten, die an Brustkrebs erkrankt sind, deutlich zu verbessern. Allerdings: Der Begriff „Brustzentrum“ ist nicht geschützt und jede Klinik kann ihn verwenden, ohne dass er Aufschluss über die Qualität des Angebots gibt. Im Zweifelsfall lohnt es sich also nachzufragen, ob diese Bezeichnung von der Deutschen Krebsgesellschaft verliehen worden ist.

Ernährung. Eine ausgewogene Ernährung ist vor allem während der Chemotherapie wichtig. So genannte Krebsdiäten haben jedoch keinen nachgewiesenen Erfolg. Essen Sie, worauf Sie Lust haben. Und wenn die Lust ganz fehlt: Tragen Sie es mit Fassung, die Lust am Essen kommt wieder! Wer unter Übelkeit leidet und keinen Appetit hat, sollte versuchen, kleine Mahlzeiten zu essen und unbedingt zu trinken; am besten werden kleine Schlucke Tee oder stilles Wasser vertragen.

Erschöpfung und Bewegung. Grundsätzlich steigert Sport und jede aktive Lebensgestaltung das Wohlbefinden. Bewegung, ohne Überforderung praktiziert, verbessert die Stimmung, stärkt das Selbstwert- und Körpergefühl und kann die Immunabwehr und Therapieverträglichkeit verbessern. Für tiefe körperliche und seelische Entspannung sorgen z. B. Verfahren wie Autogenes Training, Yoga, Tai Chi oder Qigong, Progressive Muskelentspannung nach Jacobson sowie Meditation. Neben (teuren) Sportstudios bieten auch viele Volkshochschulen solche Kurse an.

Bei Erschöpfung und Müdigkeit sollten Sie aber auf Ihren Körper hören, sich nicht überfordern und notfalls auf Sport verzichten. Legen Sie im Alltag häufige Ruhepausen ein, und üben Sie anstrengende Tätigkeiten lieber im Sitzen als im Stehen aus.

Haut, Haare, Körperpflege. Ihre Haut verträgt die Bestrahlung besser, wenn Sie bequeme Kleidung tragen, die weder reibt noch drückt. Gut vertragen werden Kleidungsstücke aus Baumwolle oder Seide. Während der Bestrahlungstherapie dürfen Sie die bestrahlte Region nicht in Kontakt mit Wasser bringen (also auch nicht waschen!), denn das erhöht die lokal schädigende Wirkung der radioaktiven Strahlen. Als Schutz gegen Sonnenbestrahlung muss die sehr lichtempfindliche Haut im Bereich des Bestrahlungsfelds anfangs durch lichtundurchlässige Kleidung abgedeckt werden. Später können Sie Sonnenschutzpräparate mit hohem Lichtschutzfaktor verwenden.

Der Haarausfall während und nach der Chemotherapie ist für viele Frauen ein schwer zu ertragendes Symbol der Krankheit. Manche Frauen schneiden sich ihre Haare schon vor der Chemotherapie kurz oder kommen mit selbstbewusst getragenen Baseballkappen oder Tüchern zurecht. Andere kümmern sich möglichst früh um eine passende Perücke. Tatsächlich sollte man den Perückenkauf in die Zeit legen, in der man noch das eigene Haar hat. Dann ist es leichter, eine unauffällige, farblich zum Hauttyp passende Perücke zu finden. Manche Frauen bevorzugen aber auch eine Perücke, die aus ihnen einen ganz anderen Typ macht und mit ihrem Naturton nichts zu tun hat. In der Zeit des stärksten Haarausfalls schlafen manche Frauen mit Stretchturbanen (in Drogerien erhältlich), damit die ausgefallenen Haare nicht mühsam vom Kopfkissen aufgelesen werden müssen. Manche rasieren sich das Haar auch von vornherein ab, um den langsamen Haarverlust nicht erleben zu müssen. Etwa drei Monate nach Beendigung der Chemotherapie ist eine Perücke meist nicht mehr nötig, die Haare sind dann wieder hübsch nachgewachsen, nach etwa sechs Monaten kann man von einer flotten Kurzhaarfrisur sprechen.

Während der Chemotherapie nimmt für viele Frauen die Körperpflege einen großen Stellenwert ein. Nehmen Sie die Bedürfnisse, die Ihnen Ihr Körper signalisiert, ernst und sich auch die Zeit, ihnen nachzugehen. Versuchen Sie – den Umständen entsprechend – gut zu Ihrem Körper zu sein. Gönnen Sie sich den längeren Aufenthalt im Badezimmer, den Gebrauch von Körpercremes, Kosmetik und Wellnessbehandlungen.

Selbstwertgefühl erhalten. Eine Brustkrebsoperation bedeutet für viele Frauen auch eine Minderung des weiblichen Selbstwertgefühls. Denn viele Frauen fürchten, mit ihrer Brust auch einen Teil ihrer Weiblichkeit und sexuellen Anziehungskraft verloren zu haben. Sprechen Sie mit Ihrem Partner über diese Ängste und ziehen Sie gegebenenfalls auch eine Trennung in Erwägung, wenn Ihr Partner Sie nicht in angemessener Weise unterstützen kann.

Umgang mit Sexualität. Oft wird die Befürchtung, nach einer Brustamputation sexuell nicht mehr interessant zu sein, auf den Partner übertragen. Viele Frauen reden sich sogar ein, ihre Männer könnten sich vor ihnen ekeln. Häufig haben allerdings die Männer Angst, ihren Partnerinnen weh zu tun. Auch hier kann ein offenes – auch professionell begleitetes – Gespräch Missverständnisse ausräumen.

Die Einstellung zum Leben erneuern. Brustkrebs zu haben und die Brustkrebsbehandlung durchgestanden zu haben bedeutet auch, das eigene Leben neu zu betrachten. Wer weiß schon, wie lange das Leben noch dauert? Es kann sein, dass Sie in manchen Momenten zu der Überzeugung kommen, Ihr Leben „umkrempeln“ zu müssen. In anderen Momenten sind Sie dagegen einfach nur dankbar dafür, überlebt zu haben. Erfahrungsgemäß lassen sich diese Gefühle gar nicht so einfach sortieren, und sie ändern sich schnell und unberechenbar. Ärzte sprechen dann von Affektinkontinenz, wenn die Betroffenen unkontrollierbar weinen, lachen oder wütend sind. Aber all diese extremen Gefühle verlieren im Lauf der Zeit wieder an Brisanz. Hören Sie in sich hinein, seien Sie nachsichtig mit sich selbst und auch mit Ihren Mitmenschen. Vertrauen Sie darauf, dass sich Wege auftun, die Ihnen bei allen Veränderungen und Einschränkungen auch neue Möglichkeiten eröffnen.

Auf Herzgesundheit achten. Viele Patientinnen überleben heute eine Brustkrebserkrankung. Dafür aber laufen sie Gefahr, an einem Herz-Kreislauf-Leiden zu sterben. Wie eine aktuelle Studie ergab, betrifft dies etwa zwei Drittel aller Brustkrebspatientinnen. Kommen Folgeerkrankungen wie Diabetes oder chronische Bronchitis hinzu, erhöht sich das Risiko zusätzlich. Deshalb sollten Betroffene verstärkt auf ihre Herzgesundheit achten. So können etwa Sport, gesunde Ernährung oder auch eine medikamentöse Therapie das Herz stärken. Auch ist es ratsam, auf Alkohol und Nikotin zu verzichten. Patientinnen sollten mit ihrem Arzt besprechen, was ihnen am besten hilft.

Komplementärmedizin

Alternativmedizinische Heilverfahren sollten bei Brustkrebs ausschließlich ergänzend (= komplementär) zu den anerkannten schulmedizinischen Therapien eingesetzt werden. Mistelpräparate werden häufig von Brustkrebspatientinnen komplementär eingesetzt, können aber auch Nebenwirkungen auslösen.

Um nach einer Achsellymphknotenentfernung Lymphödemen vorzubeugen, hilft Bewegung. Speziell entworfene Fitness-Kurse mit Gewichten oder reines Heben von Gewichten lindern die Beschwerden. Dabei brauchen Frauen ihren Arm nicht zu schonen – wie es Ärzte bisher oft empfehlen. Sie dürfen auch Gewichte über 2,5 Kilogramm stemmen. Wie eine Studie belegt, profitierten alle Brustkrebspatientinnen vom Gewichtheben – unabhängig davon, wie viele Lymphknoten ihnen insgesamt fehlten. Wie beim Krafttraining sollten auch beim leichten Gewichtheben immer Kompressionsbandagen getragen werden.

Prognose

Die Prognose bei Brustkrebs hängt im Wesentlichen vom Stadium des Tumors zum Zeitpunkt der Diagnose ab. Im Durchschnitt überleben etwa 75 % der Frauen mit Brustkrebs die nächsten fünf Jahre und etwa 60 % die nächsten zehn Jahre. Von einer endgültigen Heilung kann man bei Brustkrebs nie sprechen: Auch wenn dies sehr selten ist, treten Spätrezidive noch 30 Jahre nach der Ersttherapie auf. Fast die Hälfte aller betroffenen Frauen erreichen diese 30 Jahre, bei nodalnegativem Befund (d. h. nicht von Brustkrebszellen befallenen Lymphknoten, siehe Lymphknotenentfernung) sogar 85 %.

Weiterführende Informationen

  • www.brustkrebs.de –Internetseite des Vereins Brustkrebs e. V., Berlin: Fundierte und übersichtliche Informationen von Fachärzten mit weiterführenden Links zu Selbsthilfegruppen und Beratungsstellen und guten Buchtipps.
  • www.frauenselbsthilfe.de – Internetseite der Frauenselbsthilfe nach Krebs e. V., Bonn: Weniger Fachinformationen, dafür sehr gute und praxisorientierte Selbsthilfebroschüre zum Bestellen und Herunterladen (Rubrik Infos) sowie Kontaktadressen der Landesverbände.
  • V. Barth; A. Barth: Brustkrebs: schnell verstehen – richtig behandeln. Trias, 2003. Praxisnaher Ratgeber im Frage-und-Antwort-Stil. Mit Übersichtsplänen zu Diagnostik und Behandlung.
  • H. Delbrück: Brustkrebs. Rat und Hilfe für Betroffene und Angehörige. Kohlhammer, 2006. Neu aufgelegtes, verständliches, aktuelles Nachschlagebuch. Bietet neben medizinischem Wissen auch Informationen zu Themen wie Partnerschaft, Sexualität, Beruf und sozialen Leistungen.
  • L. Berg: Brustkrebs. Wissen gegen Angst. Goldmann, 2007. Aktuelle, überarbeitete Auflage des Klassikers. Kritische Darstellung der traditionellen und alternativen Diagnose- und Therapieverfahren sowie einfühlsame Besprechung der psychischen Problematik. Mit vielen Praxistipps, Adressen und Hinweisen für Frauen in Österreich und der Schweiz.
  • O. Camara; J. Sehouli: Brustkrebs: 100 Fragen – 100 Antworten. akademos, 2006. Beantwortet anschaulich und verständlich Fragen, die an Brustkrebs erkrankte Frauen formuliert haben. Auch Themen wie Ernährung und Sexualität finden Platz.

Von: Dr. med. Astrid Waskowiak, Dr. med. Arne Schäffler | zuletzt geändert am 24.03.2016 um 19:00


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