Fehler lassen sich nie ganz ausschließen, auch im Krankenhaus nicht. Der Bundesverband deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e.V. hat daher ein anonymes Dokumentationssystem für Risiken und Fehler entwickelt. Das Programm mit dem Namen DokuPik soll helfen, häufige Medikationsfehler zu erkennen, um diese künftig besser vermeiden zu können.

Aus Fehlern lernen

Die Krankenhausapotheker sehen eine ihrer Hauptaufgaben darin, die Qualität der Arzneimittelversorgung im Krankenhaus zu sichern. Dennoch kommt es auch in Krankenhaus nicht selten zu Medikationsfehlern (apotheken.de berichtete). „Wir wollen aus Fehlern lernen“, sagt Pamela Kantelhardt von der ADKA-Arbeitsgruppe Arzneimitteltherapiesicherheit. „Aus der Erkenntnis über Fehlerursachen können Fehlervermeidungsstrategien geschaffen werden.“

Anonyme Datenbank

Dazu dient das neue Dokumentationssystem DokuPik. Der Name steht für „Dokumentation Pharmazeutischer Interventionen im Krankenhaus“. Es handelt sich um eine Datenbank, in der Fehlermeldungen dokumentiert werden. Eine Meldung erfolgt anonym und bleibt so ohne Folgen für den Meldenden. Das erhöht die Zahl der Teilnehmer und ermöglicht einen realistischeren Überblick.

Die Krankenhausapotheken sollen nicht nur jeden Medikationsfehler melden. Auch alle Fehler, die noch rechtzeitig entdeckt wurden oder bei denen der Krankenhausapotheker eingegriffen hat, dokumentieren die Apotheken. Auch diese vermiedenen Fehler sind wertvoll, um Fehlerquellen ausfindig zu machen.

Fehler vermeiden

Über verschiedene Filterfunktionen wertet DokuPik die gesammelten Daten aus. So kann das System automatisch Aussagen treffen über die Häufigkeit von Fehlerarten, Fehlergründen und die Art, wie die Apotheker die Fehler bewerten. Die Arbeitsgruppe Arzneimittelsicherheit erarbeitet daraus Strategien, um die häufigen Fehler künftig zu vermeiden.